2018 ALL JAPAN HILL CLIMB Festival in王滝 オンラインフォーム

オンラインで申し込んだ方は大会当日に署名捺印をした誓約書を持参してください。

 

参加申込書による受付(FAX/郵送/E-mail)も可能です。

ご不明な点はinfo@hillclimbchallnge.comまでお問い合わせください。

 

 


参加クラス


ドライバー情報

お名前(必須)   

フリガナ(必須)  

年齢(必須)    

郵便番号(必須)

ご住所(必須)

電話番号(必須)

電話番号その2

メールアドレス

運転免許証番号(必須)

運転免許証の有効期限(必須)


車輌情報記入欄

参加車両名(必須)  

フリガナ(必須)   

メーカー (必須)

車種(必須)

型式(必須)

年式(初年度登録)(必須)

原動機の型式(必須)

過給器の有無過給器有り過給器無し


同乗者がいる場合、以下も記入してください。

同乗者名  

フリガナ  

同乗者の郵便番号

同乗者のご住所

同乗者の電話番号

同乗者のメールアドレス


費用確認 該当箇所にチェック
練習有/宿泊有 ¥33,000練習無/宿泊有 ¥23,000練習無/宿泊無 ¥20,000
同乗者 練習有/宿泊有 ¥13,000同乗者 練習無/宿泊有 ¥12,000同乗者 練習無/宿泊無 ¥10,000
大会DVD ¥2,000
スポーツ安全保険 ¥5,000
BRIG割引 ¥-3,000

同行者 練習有/宿泊有 ¥10,000同行者 練習無/宿泊有 ¥9,000同行者 練習無/宿泊無 ¥1,000

スポーツ安全保険の申込書を添付

BRIG割引用販売証明書を添付

振込金額

アクセレラ651SPORTスカラシップ
新規登録する登録しない登録済み


その他記入欄



誓約


 私は、『ALL JAPAN HILL CLIMB Festival in王滝』に参加するにあたり、会場内で起きた事故、またそれらに関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で私自身及び、同乗者・見学者の受けた損害について決して主催者および走行会関係者・コース関係者・他の参加者に対して非難したり、責任を追及したり損害賠償を要求しないことを誓約致します。
 万一、私や同乗した者が事故を引き起こした場合、事故に起因する全ての賠償責任を負い、他の参加車両との接触事故でも当事者間で処理することを誓約致します。




お問い合わせはこちらへ
〒399-4511
長野県上伊那郡南箕輪村神子柴7581
株式会社K'sFACTORY
TEL 0265-76-8162
FAX 0265-96-7339
Mail info@hillclimbchallenge.com
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