御岳高原ヒルクライム 申込オンラインフォーム

今回より試験的にオンラインフォームでの申し込みを実施します。

オンラインで申し込んだ方は大会当日に誓約書を記入して持参してください。

 

今までの参加申込書による受付(FAX/郵送/E-mail)も可能です。

ご不明な点はinfo@hillclimbchallnge.comまでお問い合わせください。

参加申込期間:2018年7月23日(月)~8月24日(金)

 


参加クラス


ドライバー情報

お名前(必須)   

フリガナ(必須)  

年齢(必須)    

郵便番号(必須)

ご住所(必須)

電話番号(必須)

電話番号その2

メールアドレス

運転免許証番号(必須)

運転免許証の有効期限(必須)


車輌情報記入欄

参加車両名(必須)  

フリガナ(必須)   

メーカー (必須)

車種(必須)

型式(必須)

年式(初年度登録)(必須)

原動機の型式(必須)

過給器の有無過給器有り過給器無し


同乗者がいる場合、以下も記入してください。

同乗者名  

フリガナ  

同乗者の郵便番号

同乗者のご住所

同乗者の電話番号

同乗者のメールアドレス


費用確認 該当箇所にチェック
ノービス・オープン ¥15,000エクスペリエンス ¥10,000
同乗者 ¥3,000
大会DVD ¥1,000
スポーツ安全保険 ¥5,000
BRIG割引 ¥-3,000

スポーツ安全保険の申込書を添付

BRIG割引用販売証明書を添付

振込金額

アクセレラ651SPORTスカラシップ
新規登録する登録しない登録済み

バーベキュー参加
参加する¥0参加しない
参加する場合、ご自身を含めた人数を記載してください。


その他記入欄



誓約


 私は、『御岳高原ヒルクライム』に参加するにあたり、会場内で起きた事故、またそれらに関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で私自身及び、同乗者・見学者の受けた損害について決して主催者および走行会関係者・コース関係者・他の参加者に対して非難したり、責任を追及したり損害賠償を要求しないことを誓約致します。
 万一、私や同乗した者が事故を引き起こした場合、事故に起因する全ての賠償責任を負い、他の参加車両との接触事故でも当事者間で処理することを誓約致します。




お問い合わせはこちらへ
〒399-4511
長野県上伊那郡南箕輪村神子柴7581
株式会社K'sFACTORY
TEL 0265-76-8162
FAX 0265-96-7339
Mail info@hillclimbchallenge.com
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