参加申込み用オンラインフォーム

オンラインで申し込んだ方は大会当日に誓約書(PDFファイル)を記入して持参してください。

参加申込書による受付(FAX/郵送/E-mail)も可能です。

ご不明な点はinfo@hillclimbchallnge.comまでお問い合わせください。

参加申込期間:各大会規定をご確認ください。

iphoneと一部のAndroidスマートフォンには対応しておりませんので、お手数ですが対応しているPC/スマートフォンからご利用下さい。


参加クラス


ドライバー情報

お名前(必須)   

フリガナ(必須)  

年齢(必須)    

郵便番号(必須)

ご住所(必須)

電話番号(必須)

電話番号その2

メールアドレス(必須)

運転免許証番号(必須)

運転免許証の有効期限(必須)


車輌情報記入欄

参加車両名(必須)  

フリガナ(必須)   

メーカー (必須)

車種(必須)

型式(必須)

年式(初年度登録)(必須)

原動機の型式(必須)

過給器の有無過給器有り過給器無し


同乗者がいる場合、以下も記入してください。

同乗者名  

フリガナ  

同乗者の郵便番号

同乗者のご住所

同乗者の電話番号

同乗者のメールアドレス


費用確認 各大会規定をご覧なり、ご自身で計算の上で費用をご記入ください。大会によっては下記に無い項目についてもご記入下さい。
同乗者
スポーツ安全保険
BRIG割引
BRIG「ヒルクライムスペック」装着割引

スポーツ安全保険の申込書を添付

BRIG割引用販売証明書を添付

その他添付書類

アクセレラ651SPORTスカラシップ
新規登録する登録しない登録済み


その他記入欄



誓約


 私は、『BRIGヒルクライムチャレンジシリーズ』に参加するにあたり、会場内で起きた事故、またそれらに関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で私自身及び、同乗者・見学者の受けた損害について決して主催者および走行会関係者・コース関係者・他の参加者に対して非難したり、責任を追及したり損害賠償を要求しないことを誓約致します。
 万一、私や同乗した者が事故を引き起こした場合、事故に起因する全ての賠償責任を負い、他の参加車両との接触事故でも当事者間で処理することを誓約致します。


「ありがとうございます。メッセージは送信されました。」と表示されない場合は送信されていませんのでご注意下さい。



お問い合わせはこちらへ
〒399-4511
長野県上伊那郡南箕輪村神子柴7581
株式会社K'sFACTORY
TEL 0265-76-8162
FAX 0265-96-7339
Mail info@hillclimbchallenge.com
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